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手術保險金(實支實付)
保障

通常怎麼保?

住院或門診手術,保險會給付健保差額
被保險人進行門診手術或住院手術時,保險公司會依照醫療費的實際支出,扣除「全民健保保障額度」再扣除「自負額」後的金額理賠。(如果就醫時沒有使用健保身分,保險公司通常仍會理賠,但理賠會所減少,通常是65%-85%的醫療費用。但以不超過「每次實支實付保險金限額」為上限。)
手術定義依各保單認定有所不同,主要常見兩種:
  •  
    依照《全民健康保險醫療費用支付標準》第二部第二章第七節所列舉手術為準,多數保單採用此定義。
  •  
    依照保單所附的手術表。
    此外,有些保單會限制要是外科手術,是指切割、縫合等用刀剪進行的狹義手術。不包含內科手術,如內視鏡手術或雷射手術。詳細是外科手術或門診手術才會理賠,須看保單條款明確定義才可確認。
特別需注意條款對「手術費用」的規範:有的保單僅限「手術費」、有的則是「手術費及手術相關醫療費用」。
由於手術的費用明細中並不是所有項目都叫做手術費,還包含麻醉費、材料費、藥品費等,如果條款中僅限給付手術費,保險公司就只會給付收據明細上名為手術費的部分。
理賠限制:
各項手術費用有理賠上限,如「外科手術費用保險金限額」X「手術名稱及費用表」(如果接受的手術不在保單記載的項目內,則保險公司將與被保險人協議,比照該表內程度相當的手術來核算金額。)如果一次性接受兩項以上的手術時,只會理賠費用最高昂的那項。
條款原文

通常怎麼寫?

以下是範例條款原文與解析
-範例條款原文-
被保險人因第五條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,或於醫院、診所接受門診手術時,本公司按被保險人住院(含住院前七天及出院後十五天內的門診)期間內或門診手術當日所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費用,於扣除手術費用超額保險金之自負金額後的餘額核付。 前項手術費用超額保險金之自負金額,係依附表一所載「手術費用超額保險金」之自負額乘以附表二「外科手術名稱及費用表」中所載各項百分率後所得之數值。 手術費用超額保險金每次最高給付金額,以不超過附表一所載「手術費用超額保險金」之限額乘以附表二「外科手術名稱及費用表」中所載各項百分率後之所得之數值,扣除第二項約定手術費用超額保險金之自負金額,計算所得之差值為限。 被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時,其各項手術費用超額保險金應分別依前三項約定計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,按附表二「外科手術名稱及費用表」中所載百分率最高一項依前三項約定計算。 被保險人所接受的手術,若不在附表二「外科手術名稱及費用表」所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,依前三項約定核算給付金額。
-範例條款解析-
以這個條款為例,被保險人以健保身分住院手術(含住院前7天、後15天的門診手術),超出健保理賠範圍的部分的「手術費」可申請保險金。並需扣除自負金額(「條款所載自負金額」乘以「外科手術比例」)
最高理賠的金額則會根據手術項目不同,為「保險金額」乘以「外科手術比例」。
如果進行的手術並非附表所列,但卻在《全民健康保險醫療費用支付標準》第二部第二章第七節所列舉手術內,保險公司仍會給付,並且以附表中程度相當的項目來計算最高理賠上險與自負額。

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FAQ常見問題

手術保險金(實支實付)通常怎麼保?
目前市面上有哪些保險商品有手術保險金(實支實付)保障?
哪類的保險商品會有手術保險金(實支實付)保障?
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