首頁特定活動事故實支實付醫療保險金
特定活動事故實支實付醫療保險金
保障
通常怎麼保？
參加特定活動時，發生意外或特定事故(如失溫)導致須治療，可理賠醫療費用
保戶參加特定活動發生意外事故或「特定事故」並在發生後180天內就醫治療。保險公司會理賠實際醫療費用(須扣除全民健康保險給付部分)，並以保單約定的「每次實支實付保險金限額」為上限。超過180日繼續治療，則需證明治療原因與該次意外有關，保險公司才理賠。
「特定事故」是指一般意外險不包含、但與此類活動相關的疾病或症狀，會逐項列於保單中，常見有：
- 溫度過低(如低體溫、失溫、凍傷)
- 氣壓之影響(如氣壓傷、潛水夫病)
- 熱及光之影響(如中暑、熱痙攣、熱衰竭、雪盲)
- 高空所致之其他影響(如高山症)
- 狂犬病
如果就醫時沒有使用健保身分，有些保單仍會約定給付65-70%的醫療費用。但以不超過「每次實支實付保險金限額」為上限。
條款原文
通常怎麼寫？
以下是範例條款原文與解析
-範例條款原文-
被保險人於本契約賠償責任期間內，因遭受本契約第三條約定之特定事故，自事故發 生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所診療者，本公司就其實際醫療費 用，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬於全民健康保險給付範圍之 部分，給付實支實付醫療保險金。但超過一百八十日繼續診療者，受益人若能證明被 保險人之診療與該特定事故具有因果關係者，不在此限。 前項之給付，於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分診療，或前往不具有全民 健康保險之醫院或診所診療者，致其醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保 險人實際支付費用之 70%給付。 本公司對被保險人同一次事故的給付總額，最高以本契約所約定之「實支實付醫療保 險金額」為限。
-範例條款解析-
以這個條款為例，被保險人在特定活動期間遭受意外或特定事故時，在180天內就醫治療，保險公司會以實際醫療費理賠全民健保不給付的超額部分。理賠金最多不超過「實支實付醫療」保險金額。
超過180天，只要能證明後續治療仍與該次意外有關，保險公司仍會理賠。
如果被保險人未以健保身分就醫，保險公司只會理賠實際費用的70%，而非保險金額上限的70%。理賠金最多一樣不超過「每次實支實付傷害醫療保險金限額」。
例如，如果被保險人就醫的醫療費為8萬，健保可補助5萬。則保險公司會理賠超額部分的3萬元。
當被保險人未以健保身分就醫時，則保險公司會理賠5.6萬(=8萬*70%)
當被保險人未以健保身分就醫時，則保險公司會理賠5.6萬(=8萬*70%)
FAQ常見問題
Q1
特定活動事故實支實付醫療保險金通常怎麼保？