首頁醫療險醫療險保障範圍住院手術保險金(實支實付)

住院手術保險金(實支實付)

保障

通常怎麼保?

住院接受手術治療,會按實際支出費用理賠
被保險人疾病意外事故住院 ,接受手術治療,保險公司會依照醫療費的實際支出,扣除「全民健保保障額度」再扣除「自負額」後的金額理賠。(如果就醫時沒有使用健保身分,保險公司通常仍會理賠,但理賠會所減少,通常是65%-85%的醫療費用。但以不超過「每次實支實付保險金限額」為上限。)
手術定義依各保單認定有所不同,主要常見兩種:
  1.  
    依照《全民健康保險醫療費用支付標準》第二部第二章第七節所列舉手術為準,多數保單採用此定義。
  2.  
    依照保單所附的手術表。
    此外,有些保單會限制要是外科手術,是指切割、縫合等用刀剪進行的狹義手術。不包含內科手術,如內視鏡手術或雷射手術。
給付方式:「實際醫療費」扣掉「健保有給付的部分」。
需注意條款所定義之醫療費的範圍,是僅包含手術費用,或再包含醫師指示用藥、血液、掛號費、救護車費、檢查費、設備使用費、麻醉劑、氧氣等費用。若條款僅寫手術費,則只能給付收據上名目為手術費的項目。
理賠限制:
  •  
    理賠最多不超過,「每次住院手術費用保險金限額」扣除「每次住院手術費用保險金自負額」的金額。
  •  
    少數保單會限制據手術項目有不同的給付上限。(例如子宮頸切斷術,最高給付比例為55%)
  •  
    如果接受兩項以上手術時,各項手術費用保險金會分別計算。但同一部位接受兩次以上手術時,或同一次手術,進行兩項以上器官時,保險公司只會給付較高一項之手術費用。
條款原文

通常怎麼寫?

以下是範例條款原文與解析
-範例條款原文-
被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害,而以全民健康保險之保險對象身分經醫師診斷必須接受 住院手術,且已接受手術者,每次手術本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定 其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之實際支出手術費,給付住院手術費用保險金, 但以不超過附表一所列之「每次手術費用保險金限額」乘以附表二「手術名稱及費用表」中所載各項 百分率所得之數額為限。被保險人同一次住院期間接受兩項以上手術時,其各項住院手術費用保險金 應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,按附表二「手術名稱及費用 表」中所載百分率最高一項計算。 被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害,而非以全民健康保險之保險對象身分經醫師診斷必須接 受住院手術,且已接受手術者,每次手術本公司按被保險人住院期間內所發生實際支出手術費的百分 之七十五之金額,給付住院手術費用保險金,但以不超過附表一所列之「每次手術費用保險金限額」 乘以附表二「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。被保險人同一次住院期間接受 兩項以上手術時,其各項住院手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項 器官以上手術時,按附表二「手術名稱及費用表」中所載百分率最高一項計算。 被保險人所接受的手術,若不在附表二「手術名稱及費用表」所載項目內時,由本公司與被保險人協 議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。
-範例條款解析-
以這個條款為例,被保險人用全民健保身分就醫,並且住院接受手術,保險公司會理賠住院手術保險金,可以用來支付自行負擔以及健保不給付的手術費用部分。
如果不是以全民健康保險之保險對象身分接受住院手術,公司只按被保險人住院期間內所發生實際支出手術費的75%支付保險金
同一次住院,接受兩項以上手術時,會分別理賠。
但每次會有一定的上限(細節要看條款附表)。保險公司只會依照項目表列舉項目負保險責任。

提供這類保障的險種

醫療險

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01

一年期實支實付醫療險,提供醫療實支實付等給付

  • 凱基人壽
    凱基人壽

    好康泰住院醫療限額給付健康保險附約(MAJISA)-3單位

    找顧問
    繳1年期
    年齡/35 性別/女 保障期間/1年期 方案別/3單位年齡/35 性別/女 保障期間/1年期 方案別/3單位
    8,716
    元/年
    • 保證續保至80歲,高齡醫療有保障
    • 加護病房及燒燙傷病房,醫療限額倍增
    • 門診特定處置及門診手術定額給付
    • 實支實付與住院日額二選一,擇優給付
    • 意外輔助器具保險金,保障裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      最高35萬元*等
    • 門診手術實支
      門診手術實支
      最高4萬元
    • 住院日額
      住院日額
      最高3000元/日
    • 特定處置
      特定處置
      最高16萬元
    • 投保年齡
      0~70歲可投保
    • 保障年期
      保障1年
    • 繳費年期
      1年期
    精選說明
    詳情與試算
  • 新光人壽
    新光人壽

    呵護安心住院醫療健康保險附約(U1D)

    找顧問
    繳1年期 保計劃20
    年齡/35 性別/女 保障期間/1年期年齡/35 性別/女 保障期間/1年期
    7,874
    元/年
    • 保證續保至80歲,高齡醫療有保障
    • 長期住院時,醫療限額倍增,保障更周延
    • 重大手術或加護病房(燒燙傷病房),醫療限額倍增
    • 實支實付與住院日額二選一,擇優給付
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      最高20萬元等
    • 門診手術實支
      門診手術實支
      最高1萬5000元
    • 住院日額
      住院日額
      最高2000元/日
    • 特定輔具
      特定輔具
      見詳情
    • 住院前後門診
      住院前後門診
      最高1000元
    • 其他醫療給付
      其他醫療給付
      見詳情
    • 投保年齡
      0~65歲可投保
    • 繳費年期
      1年期
    • 投保額度
      5~30單位
    • 保障年期
      保障1年
    精選說明
    詳情與試算
  • 富邦人壽
    富邦人壽

    安穩一年期住院醫療健康保險附約(HSUA/HSUB/HSUC/HSUD)-計劃C

    找顧問
    繳1年期
    年齡/35 性別/女 職業類別/1 保障期間/1年期 方案別/HSUC年齡/35 性別/女 職業類別/1 保障期間/1年期 方案別/HSUC
    8,400
    元/年
    • 保證續保至80歲,高齡醫療有保障
    • 實支實付與住院日額二選一,擇優給付
    • 手術給付不受健保第2-2-7條款限制
    • 重大器官移植或造血幹細胞移植手術保險金
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      最高10萬元等
    • 門診手術實支
      門診手術實支
      見詳情
    • 住院日額
      住院日額
      2000元/日
    • 特別病房增額
      特別病房增額
      2000元/日
    • 特定手術
      特定手術
      最高50萬元
    • 投保年齡
      0~65歲可投保
    • 保障年期
      保障1年
    • 繳費年期
      1年期
    精選說明
    詳情與試算
  • 富邦人壽
    富邦人壽

    全心一年期住院醫療健康保險附約(HSKA/HSKB/HSKC/HSKD)-計劃D

    找顧問
    繳1年期
    年齡/35 性別/女 職業類別/1 保障期間/1年期 方案別/HSKD年齡/35 性別/女 職業類別/1 保障期間/1年期 方案別/HSKD
    10,750
    元/年
    • 保證續保至74歲,高齡醫療有保障
    • 實支實付與住院日額二選一,擇優給付
    • 門診手術限額理賠
    • 重大器官移植或造血幹細胞移植手術保險金
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      最高10萬2000元等
    • 門診手術實支
      門診手術實支
      最高6萬元
    • 住院日額
      住院日額
      最高2500元*/日
    • 特定手術
      特定手術
      最高48萬7500元
    • 投保年齡
      0~65歲可投保
    • 保障年期
      保障1年
    • 繳費年期
      1年期
    精選說明
    詳情與試算
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02

定期實支實付醫療險,提供醫療實支實付等給付

  • 富邦人壽
    富邦人壽

    長青健康保險附約(HRIE、HRIF、HRIG、HRIH)-計劃A

    找顧問
    繳至75歲
    年齡/35 性別/女 保障期間/至80歲 方案別/HRIE年齡/35 性別/女 保障期間/至80歲 方案別/HRIE
    2,470
    元/年
    • 保障至80歲,高齡醫療有保障
    • 繳費期間為日額型,繳費期滿後改為實支實付型
    • 實支實付與住院日額二選一,擇優給付
    • 重大器官移植或造血幹細胞移植手術保險金
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      最高6萬6198元等
    • 門診手術實支
      門診手術實支
      最高12萬元
    • 住院日額
      住院日額
      最高1000元*/日等
    • 特定手術
      特定手術
      最高30萬元
    • 投保年齡
      0~65歲可投保
    • 保障年期
      保障至80歲
    • 繳費年期
      繳至74/75歲
    精選說明
    詳情與試算
  • 新光人壽
    新光人壽

    好時光實支醫療定期健康保險附約(IJ)-HS-20

    找顧問
    繳10年期
    年齡/35 性別/女 保障期間/10年期 方案別/HS-20年齡/35 性別/女 保障期間/10年期 方案別/HS-20
    10,576
    元/年
    • 實支實付與住院日額二選一,擇優給付
    • 門診手術費用定額給付
    • 無住院理賠獎勵金可領回總繳保費10%
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      最高20萬元等
    • 門診手術實支
      門診手術實支
      最高1萬元
    • 住院日額
      住院日額
      最高2000元/日
    • 特定輔具
      特定輔具
      最高1萬2000元
    • 無理賠回饋
      無理賠回饋
      見詳情
    • 投保年齡
      15~45歲可投保
    • 保障年期
      保障10年
    • 繳費年期
      10年期
    精選說明
    詳情與試算
  • 宏泰人壽
    宏泰人壽

    三倍守護住院醫療定期保險附約(HSC)-計畫三

    找顧問
    繳20年期 保2000元
    年齡/35 性別/女 保障期間/至90歲 方案別/計畫三年齡/35 性別/女 保障期間/至90歲 方案別/計畫三
    45,882
    元/年
    • 保障至90歲,高齡醫療有保障
    • 繳費期間為日額型,繳費期滿後改為實支實付型
    • 實支實付與住院日額二選一,擇優給付,總理賠限額為年繳保費總和3倍
    • 身故保險金或滿期保險金,總繳保費*80%扣除已領醫療理賠金
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      最高24萬元等
    • 門診手術實支
      門診手術實支
      最高1萬5000元
    • 住院日額
      住院日額
      見詳情
    • 特別病房增額
      特別病房增額
      見詳情
    • 住院手術
      住院手術
      最高2萬元
    • 門診手術
      門診手術
      最高2000元
    • 期滿領回
      期滿領回
      見詳情
    • 其他醫療給付
      其他醫療給付
      見詳情
    • 身故
      身故
      見詳情
    • 投保年齡
      0~65歲可投保
    • 繳費年期
      10/20/30年期
    • 投保額度
      2000元
    • 保障年期
      保障至90歲
    精選說明
    詳情與試算
  • 富邦人壽
    富邦人壽

    長順住院醫療定期健康保險附約(HSMA/HSMB/HSMC/HSMD/HSME)-HSME

    找顧問
    繳至80歲
    年齡/35 性別/女 職業類別/1 保障期間/至80歲 方案別/HSME年齡/35 性別/女 職業類別/1 保障期間/至80歲 方案別/HSME
    26,402
    元/年
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      最高30萬元等
    • 門診手術實支
      門診手術實支
      見詳情
    • 住院日額
      住院日額
      最高3500元/日
    • 特定手術
      特定手術
      最高100萬元
    • 投保年齡
      0~65歲可投保
    • 保障年期
      保障至80歲
    • 繳費年期
      繳至80歲
顯示更多商品
03

終身實支實付醫療險,提供醫療實支實付等給付

  • 全球人壽
    全球人壽

    加倍醫靠終身醫療健康保險(PHB)

    找顧問
    繳20年期 保1000元
    年齡/35 性別/女 保障期間/至110歲年齡/35 性別/女 保障期間/至110歲
    21,740
    元/年
    • 醫療險主約可單獨投保,醫療保障可至110歲
    • 75歲前為住院日額型醫療險,75歲後改為實支實付型
    • 身故保險金,總繳保費*1.02扣除已領醫療理賠金
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      見詳情
    • 住院日額
      住院日額
      1000元*/日+1000元/日
    • 特別病房增額
      特別病房增額
      2000元/日
    • 住院手術
      住院手術
      5000元
    • 門診手術
      門診手術
      1000元
    • 住院前後門診
      住院前後門診
      250元
    • 無理賠回饋
      無理賠回饋
      見詳情
    • 期滿領回
      期滿領回
      見詳情
    • 其他醫療給付
      其他醫療給付
      見詳情
    • 身故
      身故
      見詳情
    • 投保年齡
      0~65歲可投保
    • 繳費年期
      10/15/20/30年期
    • 投保額度
      500~3000元
    • 保障年期
      保障至110歲
    精選說明
    詳情與試算
  • 臺銀人壽
    臺銀人壽

    享樂活終身醫療健康保險(112)(HM)

    找顧問
    繳20年期 保1000元
    年齡/35 性別/女 保障期間/至111歲年齡/35 性別/女 保障期間/至111歲
    27,330
    元/年
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      見詳情
    • 住院日額
      住院日額
      1000元/日+500元/日
    • 特別病房增額
      特別病房增額
      3000元/日等
    • 住院手術
      住院手術
      5000元
    • 門診手術
      門診手術
      2000元
    • 特定手術
      特定手術
      5萬元
    • 特定醫材
      特定醫材
      最高2萬元
    • 住院前後門診
      住院前後門診
      250元
    • 無理賠回饋
      無理賠回饋
      見詳情
    • 期滿領回
      期滿領回
      見詳情
    • 其他醫療給付
      其他醫療給付
      見詳情
    • 身故
      身故
      見詳情
    • 投保年齡
      0~65歲可投保
    • 繳費年期
      10/15/20/30年期
    • 投保額度
      1000~3000元
    • 保障年期
      保障至111歲
FAQ常見問題
Q1
住院手術保險金(實支實付)通常怎麼保?
Q2
目前市面上有哪些保險商品有住院手術保險金(實支實付)保障?
Q3
哪類的保險商品會有住院手術保險金(實支實付)保障?
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險種
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