住院手術保險金(實支實付)
保障
通常怎麼保?
住院接受手術治療,會按實際支出費用理賠
被保險人因疾病或意外事故而住院 ,接受手術治療,保險公司會依照醫療費的實際支出,扣除「全民健保保障額度」再扣除「自負額」後的金額理賠。(如果就醫時沒有使用健保身分,保險公司通常仍會理賠,但理賠會所減少,通常是65%-85%的醫療費用。但以不超過「每次實支實付保險金限額」為上限。)
手術定義依各保單認定有所不同,主要常見兩種:
此外,有些保單會限制要是外科手術,是指切割、縫合等用刀剪進行的狹義手術。不包含內科手術,如內視鏡手術或雷射手術。
給付方式:「實際醫療費」扣掉「健保有給付的部分」。
需注意條款所定義之醫療費的範圍,是僅包含手術費用,或再包含醫師指示用藥、血液、掛號費、救護車費、檢查費、設備使用費、麻醉劑、氧氣等費用。若條款僅寫手術費,則只能給付收據上名目為手術費的項目。
理賠限制:
條款原文
通常怎麼寫?
以下是範例條款原文與解析
-範例條款原文-
被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害,而以全民健康保險之保險對象身分經醫師診斷必須接受 住院手術,且已接受手術者,每次手術本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定 其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之實際支出手術費,給付住院手術費用保險金, 但以不超過附表一所列之「每次手術費用保險金限額」乘以附表二「手術名稱及費用表」中所載各項 百分率所得之數額為限。被保險人同一次住院期間接受兩項以上手術時,其各項住院手術費用保險金 應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,按附表二「手術名稱及費用 表」中所載百分率最高一項計算。 被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害,而非以全民健康保險之保險對象身分經醫師診斷必須接 受住院手術,且已接受手術者,每次手術本公司按被保險人住院期間內所發生實際支出手術費的百分 之七十五之金額,給付住院手術費用保險金,但以不超過附表一所列之「每次手術費用保險金限額」 乘以附表二「手術名稱及費用表」中所載各項百分率所得之數額為限。被保險人同一次住院期間接受 兩項以上手術時,其各項住院手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項 器官以上手術時,按附表二「手術名稱及費用表」中所載百分率最高一項計算。 被保險人所接受的手術,若不在附表二「手術名稱及費用表」所載項目內時,由本公司與被保險人協 議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。
-範例條款解析-
以這個條款為例,被保險人用全民健保身分就醫,並且住院接受手術,保險公司會理賠住院手術保險金,可以用來支付自行負擔以及健保不給付的手術費用部分。
如果不是以全民健康保險之保險對象身分接受住院手術,公司只按被保險人住院期間內所發生實際支出手術費的75%支付保險金
同一次住院,接受兩項以上手術時,會分別理賠。
但每次會有一定的上限(細節要看條款附表)。保險公司只會依照項目表列舉項目負保險責任。
但每次會有一定的上限(細節要看條款附表)。保險公司只會依照項目表列舉項目負保險責任。
提供這類保障的險種
醫療險
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一年期實支實付醫療險,提供醫療實支實付等給付
- 凱基人壽
好康泰住院醫療限額給付健康保險附約(MAJISA)-3單位
找顧問繳1年期年齡/35 性別/女 保障期間/1年期 方案別/3單位8,716元/年- 保證續保至80歲,高齡醫療有保障
- 加護病房及燒燙傷病房,醫療限額倍增
- 門診特定處置及門診手術定額給付
- 實支實付與住院日額二選一,擇優給付
- 意外輔助器具保險金,保障裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品
- 投保年齡0~70歲可投保
- 保障年期保障1年
- 繳費年期1年期
精選說明詳情與試算 - 新光人壽
呵護安心住院醫療健康保險附約(U1D)
找顧問繳1年期 保計劃20年齡/35 性別/女 保障期間/1年期7,874元/年- 保證續保至80歲,高齡醫療有保障
- 長期住院時,醫療限額倍增,保障更周延
- 重大手術或加護病房(燒燙傷病房),醫療限額倍增
- 實支實付與住院日額二選一,擇優給付
- 投保年齡0~65歲可投保
- 繳費年期1年期
- 投保額度5~30單位
- 保障年期保障1年
精選說明詳情與試算 - 富邦人壽
安穩一年期住院醫療健康保險附約(HSUA/HSUB/HSUC/HSUD)-計劃C
找顧問繳1年期年齡/35 性別/女 職業類別/1 保障期間/1年期 方案別/HSUC8,400元/年- 保證續保至80歲,高齡醫療有保障
- 實支實付與住院日額二選一,擇優給付
- 手術給付不受健保第2-2-7條款限制
- 重大器官移植或造血幹細胞移植手術保險金
- 投保年齡0~65歲可投保
- 保障年期保障1年
- 繳費年期1年期
精選說明詳情與試算 - 富邦人壽
全心一年期住院醫療健康保險附約(HSKA/HSKB/HSKC/HSKD)-計劃D
找顧問繳1年期年齡/35 性別/女 職業類別/1 保障期間/1年期 方案別/HSKD10,750元/年- 保證續保至74歲,高齡醫療有保障
- 實支實付與住院日額二選一,擇優給付
- 門診手術限額理賠
- 重大器官移植或造血幹細胞移植手術保險金
- 投保年齡0~65歲可投保
- 保障年期保障1年
- 繳費年期1年期
精選說明詳情與試算 - 台新人壽
住院醫療費用健康保險附約(HX)
找顧問繳1年期 保計劃25年齡/35 性別/女 保障期間/1年期5,015元/年- 投保年齡0~70歲可投保
- 繳費年期1年期
- 投保額度5~50單位
- 保障年期保障1年
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02
定期實支實付醫療險,提供醫療實支實付等給付
- 富邦人壽
長青健康保險附約(HRIE、HRIF、HRIG、HRIH)-計劃A
找顧問繳至75歲年齡/35 性別/女 保障期間/至80歲 方案別/HRIE2,470元/年- 保障至80歲,高齡醫療有保障
- 繳費期間為日額型,繳費期滿後改為實支實付型
- 實支實付與住院日額二選一,擇優給付
- 重大器官移植或造血幹細胞移植手術保險金
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- 保障年期保障至80歲
- 繳費年期繳至74/75歲
精選說明詳情與試算 - 宏泰人壽
三倍守護住院醫療定期保險附約(HSC)-計畫三
找顧問繳20年期 保2000元年齡/35 性別/女 保障期間/至90歲 方案別/計畫三45,882元/年- 保障至90歲,高齡醫療有保障
- 繳費期間為日額型,繳費期滿後改為實支實付型
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- 投保年齡0~65歲可投保
- 繳費年期10/20/30年期
- 投保額度2000元
- 保障年期保障至90歲
精選說明詳情與試算 - 富邦人壽
長順住院醫療定期健康保險附約(HSMA/HSMB/HSMC/HSMD/HSME)-HSME
找顧問繳至80歲年齡/35 性別/女 職業類別/1 保障期間/至80歲 方案別/HSME26,402元/年- 投保年齡0~65歲可投保
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真心實意住院醫療健康保險附約(HSNA/HSNB/HSNC/HSND)-HSNA
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- 三商美邦人壽
新33醫靠醫療定期健康保險(NSEHI)-計畫D
找顧問繳20年期年齡/35 性別/女 保障期間/20年期 方案別/計畫C68,723元/年- 投保年齡0~60歲可投保
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03
終身實支實付醫療險,提供醫療實支實付等給付
- 全球人壽
加倍醫靠終身醫療健康保險(PHB)
找顧問繳20年期 保1000元年齡/35 性別/女 保障期間/至110歲21,740元/年- 醫療險主約可單獨投保,醫療保障可至110歲
- 75歲前為住院日額型醫療險,75歲後改為實支實付型
- 身故保險金,總繳保費*1.02扣除已領醫療理賠金
- 投保年齡0~65歲可投保
- 繳費年期10/15/20/30年期
- 投保額度500~3000元
- 保障年期保障至110歲
精選說明詳情與試算
FAQ常見問題
Q1
住院手術保險金(實支實付)通常怎麼保?
Q2
目前市面上有哪些保險商品有住院手術保險金(實支實付)保障?
Q3
哪類的保險商品會有住院手術保險金(實支實付)保障?