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門診手術保險金(實支實付)
保障

通常怎麼保?

因接受門診手術,按實際支出醫療費用給付
被保險人接受門診手術時,保險公司會依照醫療費的實際支出,扣除「全民健保保障額度」再扣除「自負額」後的金額理賠。(如果就醫時沒有使用健保身分,保險公司通常仍會理賠,但理賠會所減少,通常是65%-85%的醫療費用。但以不超過「每次實支實付保險金限額」為上限。)
手術定義依各保單認定有所不同,主要常見兩種:
1. 依照《全民健康保險醫療費用支付標準》第二部第二章第七節所列舉手術為準,多數保單採用此定義。
2. 依照保單所附的手術表。
此外,有些保單會限制要是外科手術,是指切割、縫合等用刀剪進行的狹義手術。不包含內科手術,如內視鏡手術或雷射手術。
特別需要注意條款中對於「手術費用」的規範,有的保單僅限「手術費」、有的則是「手術費及手術相關醫療費用」。由於手術的費用明細中並不是所有項目都叫做手術費,手術相關醫療費用還有包含麻醉費、材料費、藥品費等,如果條款中僅限給付手術費,保險公司就只會給付收據明細上名為手術費的部分。
而最高理賠的金額上限,以保險契約中約定的限額為準,但需注意有些保單根據手術項目有不同的給付比例,每種手術最高可理賠的金額會不同(不在表內但屬於健保列舉的手術,通常可比照該表中程度相當的項目的給付比例計算)。而如果一次性接受兩項以上的手術時,只會理賠費用最高昂的那項。
條款原文

通常怎麼寫?

以下是範例條款原文與解析
-範例條款原文-
被保險人於本契約有效期間內,因第二條約定之「疾病」或「傷害」,而以全民健康保險之保險對象 身分經醫師診斷必須接受門診「手術」診療且實際於醫院接受門診「手術」診療者,本公司按被保險 人因施行門診「手術」當日所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保 險給付範圍之費用核付。 「門診手術費用保險金」之每次門診「手術」最高給付金額以附表一所列「門診手術費用保險金限額 」為限。
於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分接受診療;或前往不具有 全民健康保險之醫院接受診療者,致各項醫療費用未經全民健康保險給付,本公司依被保險人實際支 付之各項費用之80%給付,惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。
-範例條款解析-
以這個條款為例,被保險人用全民健保身分就醫,接受門診手術,保險公司會理賠被保險人應該自行負擔的部分,以及健保不給付的手術費用部分。
如果不是以全民健康保險之保險對象身分接受門診手術,保險公司只會按被保險人所發生實際支出手術費的80%支付保險金。
但每次會有一定的支付上限,以附表所載金額為限。

提供這類保障的險種

醫療險

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01
一年期實支實付醫療險,提供醫療實支實付等給付
14個商品
14個商品
  • 宏泰人壽

    醫吉讚醫療健康保險附約(HSD)-計畫5

    宏泰人壽
    #壽險公司 #住院/看護 #附約
    繳1年期
    6,307
    元/年
    年齡/35 性別/女 保障期間/1年期 方案別/計畫5
    精選
    • • 可續保至85歲,高齡醫療有保障
    • • 實支實付與住院日額二選一,擇優給付
    • • 門診手術費用定額給付
    • • 重大器官移植手術定額給付
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      最高40萬元等
    • 門診手術實支
      門診手術實支
      最高12萬元
    • 住院日額
      住院日額
      最高3750元/日
    • 特定手術
      特定手術
      10萬元
    • 投保年齡
      0~70歲可投保
    • 保障年期
      保障1年
    • 繳費年期
      1年期
    看詳情
  • 全球人壽

    實在醫靠醫療費用健康保險附約(XHB)-計劃2

    全球人壽
    #壽險公司 #住院/看護 #定額 #附約
    繳1年期
    6,140
    元/年
    年齡/35 性別/女 保障期間/1年期 方案別/計劃2
    精選
    • • 保證續保至80歲,高齡醫療有保障
    • • 手術給付不受健保第2-2-7條款限制
    • • 實支實付與住院日額二選一,擇優給付
    • • 實支實付醫療險可副本理賠
    • • 另有住院照護保險金最高30天,實際理賠金會高出其它實支實付醫療險
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      最高20萬元等
    • 門診手術實支
      門診手術實支
      最高5萬元
    • 住院日額
      住院日額
      1000元/日等
    • 投保年齡
      0~65歲可投保
    • 保障年期
      保障1年
    • 繳費年期
      1年期
    看詳情
  • 中國人壽

    好康泰住院醫療限額給付健康保險附約(MAJISA)-3單位

    中國人壽
    #保證續保 #壽險公司 #住院/看護 #附約
    繳1年期
    8,716
    元/年
    年齡/35 性別/女 保障期間/1年期 方案別/3單位
    精選
    • • 保證續保至80歲,高齡醫療有保障
    • • 加護病房及燒燙傷病房,醫療限額倍增
    • • 門診特定處置及門診手術定額給付
    • • 實支實付與住院日額二選一,擇優給付
    • • 實支實付醫療險可副本理賠
    • • 意外輔助器具保險金,保障裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其它附屬品
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      最高35萬元*等
    • 門診手術實支
      門診手術實支
      最高4萬元
    • 住院日額
      住院日額
      最高3000元/日
    • 特定處置
      特定處置
      最高16萬元
    • 投保年齡
      0~70歲可投保
    • 保障年期
      保障1年
    • 繳費年期
      1年期
    看詳情
  • 新光人壽

    呵護安心住院醫療健康保險附約(U1D)

    新光人壽
    #保證續保 #壽險公司 #住院/看護 #附約
    繳1年期 保計劃20
    7,874
    元/年
    年齡/35 性別/女 保障期間/1年期
    精選
    • • 保證續保至80歲,高齡醫療有保障
    • • 長期住院時,醫療限額倍增,保障更周延
    • • 重大手術或加護病房(燒燙傷病房),醫療限額倍增
    • • 實支實付與住院日額二選一,擇優給付
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      最高20萬元等
    • 門診手術實支
      門診手術實支
      最高1萬5000元
    • 住院日額
      住院日額
      最高2000元/日
    • 特定輔具
      特定輔具
      見詳情
    • 住院前後門診
      住院前後門診
      最高1000元
    • 其他醫療給付
      其他醫療給付
      見詳情
    • 投保年齡
      0~65歲可投保
    • 繳費年期
      1年期
    • 投保額度
      5~30單位
    • 保障年期
      保障1年
    看詳情
  • 保誠人壽

    新住院醫療限額給付健康保險附約(108)(AMRNTR1)-計劃一

    保誠人壽
    #保證續保 #壽險公司 #附約
    繳1年期
    1,496
    元/年
    年齡/35 性別/女 保障期間/1年期 方案別/計劃一
    精選
    • • 保證續保至75歲,高齡醫療有保障
    • • 門診手術限額理賠
    • • 實支實付醫療險可副本理賠
    • • 連續三年無理賠紀錄,次一保單年度可享保費折扣 10%
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      最高1萬5000元*等
    • 門診手術實支
      門診手術實支
      最高12萬2500元等
    • 住院前後門診
      住院前後門診
      最高250元
    • 投保年齡
      0~65歲可投保
    • 保障年期
      保障1年
    • 繳費年期
      1年期
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02
定期實支實付醫療險,提供醫療實支實付等給付
8個商品
8個商品
  • 富邦人壽

    長青健康保險附約(HRIE、HRIF、HRIG、HRIH)-計劃A

    富邦人壽
    #壽險公司 #住院/看護 #附約
    繳至74歲
    2,470
    元/年
    年齡/35 性別/女 保障期間/至80歲 方案別/HRIE
    精選
    • • 保障至80歲,高齡醫療有保障
    • • 繳費期間為日額型,繳費期滿後改為實支實付型
    • • 實支實付與住院日額二選一,擇優給付
    • • 重大器官移植或造血幹細胞移植手術保險金
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      最高6萬6198元等
    • 門診手術實支
      門診手術實支
      最高12萬元
    • 住院日額
      住院日額
      最高1000元*/日等
    • 特定手術
      特定手術
      最高30萬元
    • 投保年齡
      0~65歲可投保
    • 保障年期
      保障至80歲
    • 繳費年期
      繳至74/75歲
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  • 新光人壽

    好時光實支醫療定期健康保險附約(IJ)-HS-20

    新光人壽
    #壽險公司 #住院/看護 #附約
    繳10年期
    10,576
    元/年
    年齡/35 性別/女 保障期間/10年期 方案別/HS-20
    精選
    • • 實支實付與住院日額二選一,擇優給付
    • • 門診手術費用定額給付
    • • 無住院理賠獎勵金可領回總繳保費10%
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      最高20萬元等
    • 門診手術實支
      門診手術實支
      最高1萬元
    • 住院日額
      住院日額
      最高2000元/日
    • 特定輔具
      特定輔具
      最高1萬2000元
    • 無理賠回饋
      無理賠回饋
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    • 投保年齡
      15~45歲可投保
    • 保障年期
      保障10年
    • 繳費年期
      10年期
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  • 宏泰人壽

    三倍守護住院醫療定期保險附約(HSC)-計畫三

    宏泰人壽
    #壽險公司 #住院/看護 #定額 #附約
    繳10年期 保2000元
    90,202
    元/年
    年齡/35 性別/女 保障期間/至90歲 方案別/計畫三
    精選
    • • 保障至90歲,高齡醫療有保障
    • • 繳費期間為日額型,繳費期滿後改為實支實付型
    • • 實支實付與住院日額二選一,擇優給付,總理賠限額為年繳保費總和3倍
    • • 身故保險金或滿期保險金,總繳保費*80%扣除已領醫療理賠金
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      最高24萬元等
    • 門診手術實支
      門診手術實支
      最高1萬5000元
    • 住院日額
      住院日額
      見詳情
    • 特別病房增額
      特別病房增額
      見詳情
    • 住院手術
      住院手術
      最高2萬元
    • 門診手術
      門診手術
      最高2000元
    • 期滿領回
      期滿領回
      見詳情
    • 其他醫療給付
      其他醫療給付
      見詳情
    • 身故
      身故
      見詳情
    • 投保年齡
      0~65歲可投保
    • 繳費年期
      10/20/30年期
    • 投保額度
      2000元
    • 保障年期
      保障至90歲
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  • 中國人壽

    永享樂活住院醫療定期保險(MAJIDB)-10萬

    中國人壽
    #小額 #壽險公司 #住院/看護 #定額 #主約
    繳10年期 保10萬元
    67,240
    元/年
    年齡/35 性別/女 保障期間/至90歲
    精選
    • • 醫療險主約可單獨投保,保障至90歲
    • • 繳費期間為日額型,繳費期滿後改為實支實付型
    • • 實支實付與住院日額二選一,擇優給付
    • • 身故保險金或滿期保險金,總繳保費*1.06扣除已領醫療理賠金
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      最高10萬元等
    • 門診手術實支
      門診手術實支
      最高1萬5000元
    • 住院日額
      住院日額
      最高1000元/日等
    • 特別病房增額
      特別病房增額
      最高2000元/日
    • 期滿領回
      期滿領回
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    • 身故
      身故
      見詳情
    • 投保年齡
      0~65歲可投保
    • 繳費年期
      10/20年期
    • 投保額度
      10萬元
    • 保障年期
      保障至90歲
    看詳情
  • 富邦人壽

    好實在住院醫療終身健康保險附約(HRFE/HRFF/HRFG/HRFH/HRGE/HRGF/HRGG/HRGH/HRHE/HRHF/HRHG/HRHH)-HRF-計劃A

    富邦人壽
    #壽險公司 #住院/看護 #附約
    繳10年期
    51,560
    元/年
    年齡/35 性別/女 保障期間/至110歲 方案別/HRFE
    • 醫療實支實付
      醫療實支實付
      最高6萬6198元等
    • 門診手術實支
      門診手術實支
      最高12萬元
    • 住院日額
      住院日額
      最高500元/日等
    • 特定手術
      特定手術
      最高30萬元
    • 保費豁免
      保費豁免
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    • 期滿領回
      期滿領回
      見詳情
    • 身故
      身故
      見詳情
    • 投保年齡
      0~65歲可投保
    • 保障年期
      保障至110歲
    • 繳費年期
      10/20年期或繳至80歲
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FAQ常見問題

門診手術保險金(實支實付)通常怎麼保?
目前市面上有哪些保險商品有門診手術保險金(實支實付)保障?
哪類的保險商品會有門診手術保險金(實支實付)保障?
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我會不會變孤兒保單?