門診手術保險金(實支實付)
保障
通常怎麼保?
因接受門診手術,按實際支出醫療費用給付
被保險人接受門診手術時,保險公司會依照醫療費的實際支出,扣除「全民健保保障額度」再扣除「自負額」後的金額理賠。(如果就醫時沒有使用健保身分,保險公司通常仍會理賠,但理賠會所減少,通常是65%-85%的醫療費用。但以不超過「每次實支實付保險金限額」為上限。)
手術定義依各保單認定有所不同,主要常見兩種:
1. 依照《全民健康保險醫療費用支付標準》第二部第二章第七節所列舉手術為準,多數保單採用此定義。
2. 依照保單所附的手術表。
此外,有些保單會限制要是外科手術,是指切割、縫合等用刀剪進行的狹義手術。不包含內科手術,如內視鏡手術或雷射手術。
1. 依照《全民健康保險醫療費用支付標準》第二部第二章第七節所列舉手術為準,多數保單採用此定義。
2. 依照保單所附的手術表。
此外,有些保單會限制要是外科手術,是指切割、縫合等用刀剪進行的狹義手術。不包含內科手術,如內視鏡手術或雷射手術。
特別需要注意條款中對於「手術費用」的規範,有的保單僅限「手術費」、有的則是「手術費及手術相關醫療費用」。由於手術的費用明細中並不是所有項目都叫做手術費,手術相關醫療費用還有包含麻醉費、材料費、藥品費等,如果條款中僅限給付手術費,保險公司就只會給付收據明細上名為手術費的部分。
而最高理賠的金額上限,以保險契約中約定的限額為準,但需注意有些保單根據手術項目有不同的給付比例,每種手術最高可理賠的金額會不同(不在表內但屬於健保列舉的手術,通常可比照該表中程度相當的項目的給付比例計算)。而如果一次性接受兩項以上的手術時,只會理賠費用最高昂的那項。
條款原文
通常怎麼寫?
以下是範例條款原文與解析
-範例條款原文-
被保險人於本契約有效期間內,因第二條約定之「疾病」或「傷害」,而以全民健康保險之保險對象 身分經醫師診斷必須接受門診「手術」診療且實際於醫院接受門診「手術」診療者,本公司按被保險 人因施行門診「手術」當日所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保 險給付範圍之費用核付。 「門診手術費用保險金」之每次門診「手術」最高給付金額以附表一所列「門診手術費用保險金限額 」為限。
於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分接受診療;或前往不具有 全民健康保險之醫院接受診療者,致各項醫療費用未經全民健康保險給付,本公司依被保險人實際支 付之各項費用之80%給付,惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。
-範例條款解析-
以這個條款為例,被保險人用全民健保身分就醫,接受門診手術,保險公司會理賠被保險人應該自行負擔的部分,以及健保不給付的手術費用部分。
如果不是以全民健康保險之保險對象身分接受門診手術,保險公司只會按被保險人所發生實際支出手術費的80%支付保險金。
如果不是以全民健康保險之保險對象身分接受門診手術,保險公司只會按被保險人所發生實際支出手術費的80%支付保險金。
但每次會有一定的支付上限,以附表所載金額為限。
提供這類保障的險種
醫療險
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共14個商品
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02
定期實支實付醫療險,提供醫療實支實付等給付
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好實在住院醫療終身健康保險附約(HRFE/HRFF/HRFG/HRFH/HRGE/HRGF/HRGG/HRGH/HRHE/HRHF/HRHG/HRHH)-HRF-計劃A
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FAQ常見問題
門診手術保險金(實支實付)通常怎麼保?
目前市面上有哪些保險商品有門診手術保險金(實支實付)保障?
哪類的保險商品會有門診手術保險金(實支實付)保障?