門診手術保險金(實支實付)
保障
通常怎麼保？
因接受門診手術，按實際支出醫療費用給付
被保險人接受門診手術時，保險公司會依照醫療費的實際支出，扣除「全民健保保障額度」再扣除「自負額」後的金額理賠。(如果就醫時沒有使用健保身分，保險公司通常仍會理賠，但理賠會所減少，通常是65%-85%的醫療費用。但以不超過「每次實支實付保險金限額」為上限。)
手術定義依各保單認定有所不同，主要常見兩種：
1. 依照《全民健康保險醫療費用支付標準》第二部第二章第七節所列舉手術為準，多數保單採用此定義。
2. 依照保單所附的手術表。
此外，有些保單會限制要是外科手術，是指切割、縫合等用刀剪進行的狹義手術。不包含內科手術，如內視鏡手術或雷射手術。
1. 依照《全民健康保險醫療費用支付標準》第二部第二章第七節所列舉手術為準，多數保單採用此定義。
2. 依照保單所附的手術表。
此外，有些保單會限制要是外科手術，是指切割、縫合等用刀剪進行的狹義手術。不包含內科手術，如內視鏡手術或雷射手術。
特別需要注意條款中對於「手術費用」的規範，有的保單僅限「手術費」、有的則是「手術費及手術相關醫療費用」。由於手術的費用明細中並不是所有項目都叫做手術費，手術相關醫療費用還有包含麻醉費、材料費、藥品費等，如果條款中僅限給付手術費，保險公司就只會給付收據明細上名為手術費的部分。
而最高理賠的金額上限，以保險契約中約定的限額為準，但需注意有些保單根據手術項目有不同的給付比例，每種手術最高可理賠的金額會不同(不在表內但屬於健保列舉的手術，通常可比照該表中程度相當的項目的給付比例計算)。而如果一次性接受兩項以上的手術時，只會理賠費用最高昂的那項。
條款原文
通常怎麼寫？
以下是範例條款原文與解析
-範例條款原文-
被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之「疾病」或「傷害」，而以全民健康保險之保險對象 身分經醫師診斷必須接受門診「手術」診療且實際於醫院接受門診「手術」診療者，本公司按被保險 人因施行門診「手術」當日所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保 險給付範圍之費用核付。 「門診手術費用保險金」之每次門診「手術」最高給付金額以附表一所列「門診手術費用保險金限額 」為限。
於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分接受診療；或前往不具有 全民健康保險之醫院接受診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支 付之各項費用之80％給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。
-範例條款解析-
以這個條款為例，被保險人用全民健保身分就醫，接受門診手術，保險公司會理賠被保險人應該自行負擔的部分，以及健保不給付的手術費用部分。
如果不是以全民健康保險之保險對象身分接受門診手術，保險公司只會按被保險人所發生實際支出手術費的80%支付保險金。
如果不是以全民健康保險之保險對象身分接受門診手術，保險公司只會按被保險人所發生實際支出手術費的80%支付保險金。
但每次會有一定的支付上限，以附表所載金額為限。
提供這類保障的險種
醫療險
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一年期實支實付醫療險，提供醫療實支實付等給付
- 富邦人壽
佳實在一年期住院醫療健康保險附約(HSV1/HSV2/HSV3)-HSV3
找顧問繳1年期年齡/35 性別/女 保障期間/1年期 方案別/HSV314,060元/年- 保證續保至80歲，高齡醫療有保障
- 住院超過30天，限額按比例提高到2倍
- 加護/燒燙傷病房，每日病房限額倍增
- 實支實付與住院日額2選1，擇優給付
- 雜費為概括式，手術費限額依項目比率不同
- 醫療實支實付最高30萬元等
- 門診手術實支最高2萬5000元
- 住院日額3000元/日
- 重大手術80萬元
- 特定手術80萬元
- 特定處置最高1萬2500元
- 投保年齡0~70歲可投保
- 保障年期保障1年
- 繳費年期1年期
精選說明詳情與試算 - 新光人壽
新呵護安心住院醫療健康保險附約(U5)
找顧問繳1年期 保計劃30年齡/35 性別/女 保障期間/1年期11,347元/年- 保證續保至80歲，高齡醫療有保障
- 重大手術或加護/燒燙傷病房，限額提高到2倍
- 長期住院時，每日病房限額倍增
- 實支實付與住院日額2選1，擇優給付
- 雜費(概括式)、手術費共用理賠額度
- 醫療實支實付最高30萬元等
- 門診手術實支最高1萬5000元
- 住院日額最高3000元/日
- 特定輔具見詳情
- 住院前後門診最高1500元
- 其他醫療給付見詳情
- 投保年齡0~65歲可投保
- 繳費年期1年期
- 投保額度5~30單位
- 保障年期保障1年
精選說明詳情與試算 - 台新人壽
住院醫療費用健康保險附約(僅提供續保)(HX)
找顧問繳1年期 保計劃25年齡/35 性別/女 保障期間/1年期5,015元/年- 醫療實支實付最高20萬元等
- 門診手術實支最高10萬元
- 特別病房增額5000元/日
- 住院前後門診最高2萬元
- 投保年齡0~70歲可投保
- 繳費年期1年期
- 投保額度5~50單位
- 保障年期保障1年
- 南山人壽
實踐幸福住院醫療健康保險附約(1HS)-A型
找顧問繳1年期年齡/35 性別/女 保障期間/1年期 首續期保費/續期 方案別/A型7,854元/年- 醫療實支實付最高20萬元等
- 門診手術實支最高3萬元
- 住院日額最高3600元/日
- 住院前後門診最高500元
- 健康增值見詳情
- 投保年齡0~65歲可投保
- 保障年期保障1年
- 繳費年期1年期
- 南山人壽
實現幸福部分負擔住院醫療健康保險附約(1HSCO)-B-Ⅱ型
找顧問繳1年期年齡/35 性別/女 保障期間/1年期 首續期保費/續期 方案別/B-II型2,708元/年- 醫療實支實付見詳情
- 門診手術實支見詳情
- 住院日額最高1000元/日等
- 特別病房增額最高1000元/日
- 健康增值見詳情
- 其他醫療給付最高6000元
- 投保年齡0~70歲可投保
- 保障年期保障1年
- 繳費年期1年期
- 台灣人壽
龍實在住院醫療健康保險附約(NTYH1901)-計畫二(限特定通路銷售)
找顧問繳1年期年齡/35 性別/女 保障期間/1年期 方案別/計劃二7,080元/年- 醫療實支實付最高10萬元
- 門診手術實支最高3萬元
- 住院日額2000元/日
- 特定處置最高3萬元
- 住院前後門診800元
- 投保年齡0~70歲可投保
- 保障年期保障1年
- 繳費年期1年期
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02
定期實支實付醫療險，提供醫療實支實付等給付
- 凱基人壽
永享樂活住院醫療定期保險(MAJIDB)-10萬
找顧問繳20年期 保10萬元年齡/35 性別/女 保障期間/至90歲30,950元/年- 繳費期間為日額型，繳費期滿後實支雜費10萬
- 實支實付累計上限為總繳保費的3倍
- 門診手術實支限額1.5萬
- 保障至90歲，保本設計
- 醫療實支實付最高10萬元等
- 門診手術實支最高1萬5000元
- 住院日額最高1000元/日等
- 特別病房增額最高2000元/日
- 期滿領回見詳情
- 身故見詳情
- 投保年齡0~65歲可投保
- 繳費年期10/20年期
- 投保額度10萬元
- 保障年期保障至90歲
精選說明詳情與試算 - 宏泰人壽
三倍守護住院醫療定期保險附約(HSC)-計畫三
找顧問繳20年期 保2000元年齡/35 性別/女 保障期間/至90歲 方案別/計畫三45,882元/年- 保障至90歲，高齡醫療有保障
- 繳費期間為日額型，繳費期滿後改為實支實付型
- 實支實付與住院日額二選一，擇優給付，總理賠限額為年繳保費總和3倍
- 身故保險金或滿期保險金，總繳保費*80%扣除已領醫療理賠金
- 醫療實支實付最高24萬元等
- 門診手術實支最高1萬5000元
- 住院日額見詳情
- 特別病房增額見詳情
- 住院手術最高2萬元
- 門診手術最高2000元
- 期滿領回見詳情
- 其他醫療給付見詳情
- 身故見詳情
- 投保年齡0~65歲可投保
- 繳費年期10/20/30年期
- 投保額度2000元
- 保障年期保障至90歲
精選說明詳情與試算 - 三商美邦人壽
新33醫靠醫療定期健康保險(NSEHI)-計畫D
找顧問繳20年期年齡/35 性別/女 保障期間/20年期 方案別/計畫C68,723元/年- 醫療實支實付最高30萬元等
- 門診手術實支最高2萬5000元
- 住院日額見詳情
- 特別病房增額見詳情
- 期滿領回見詳情
- 身故見詳情
- 意外身故見詳情
- 投保年齡0~60歲可投保
- 保障年期保障10/20/30年
- 繳費年期10/20/30年期
- 宏泰人壽
三倍防護住院醫療定期保險(HSB)-計畫二(限特定通路銷售)
找顧問繳20年期 保1000元年齡/35 性別/女 保障期間/至90歲 方案別/計畫二30,709元/年- 醫療實支實付最高12萬元等
- 門診手術實支最高1萬2500元
- 住院日額見詳情
- 特別病房增額見詳情
- 住院手術最高1萬元
- 門診手術最高1000元
- 期滿領回見詳情
- 其他醫療給付見詳情
- 身故見詳情
- 投保年齡0~65歲可投保
- 繳費年期10/20/30年期
- 投保額度1000元
- 保障年期保障至90歲
FAQ常見問題
Q1
門診手術保險金(實支實付)通常怎麼保？
Q2
目前市面上有哪些保險商品有門診手術保險金(實支實付)保障？
Q3
哪類的保險商品會有門診手術保險金(實支實付)保障？