門診手術保險金(實支實付)
保障
通常怎麼保？
因接受門診手術，按實際支出醫療費用給付
被保險人接受門診手術時，保險公司會依照醫療費的實際支出，扣除「全民健保保障額度」再扣除「自負額」後的金額理賠。(如果就醫時沒有使用健保身分，保險公司通常仍會理賠，但理賠會所減少，通常是65%-85%的醫療費用。但以不超過「每次實支實付保險金限額」為上限。)
手術定義依各保單認定有所不同，主要常見兩種：
1. 依照《全民健康保險醫療費用支付標準》第二部第二章第七節所列舉手術為準，多數保單採用此定義。
2. 依照保單所附的手術表。
此外，有些保單會限制要是外科手術，是指切割、縫合等用刀剪進行的狹義手術。不包含內科手術，如內視鏡手術或雷射手術。
1. 依照《全民健康保險醫療費用支付標準》第二部第二章第七節所列舉手術為準，多數保單採用此定義。
2. 依照保單所附的手術表。
此外，有些保單會限制要是外科手術，是指切割、縫合等用刀剪進行的狹義手術。不包含內科手術，如內視鏡手術或雷射手術。
特別需要注意條款中對於「手術費用」的規範，有的保單僅限「手術費」、有的則是「手術費及手術相關醫療費用」。由於手術的費用明細中並不是所有項目都叫做手術費，手術相關醫療費用還有包含麻醉費、材料費、藥品費等，如果條款中僅限給付手術費，保險公司就只會給付收據明細上名為手術費的部分。
而最高理賠的金額上限，以保險契約中約定的限額為準，但需注意有些保單根據手術項目有不同的給付比例，每種手術最高可理賠的金額會不同(不在表內但屬於健保列舉的手術，通常可比照該表中程度相當的項目的給付比例計算)。而如果一次性接受兩項以上的手術時，只會理賠費用最高昂的那項。
條款原文
通常怎麼寫？
以下是範例條款原文與解析
-範例條款原文-
被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之「疾病」或「傷害」，而以全民健康保險之保險對象 身分經醫師診斷必須接受門診「手術」診療且實際於醫院接受門診「手術」診療者，本公司按被保險 人因施行門診「手術」當日所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保 險給付範圍之費用核付。 「門診手術費用保險金」之每次門診「手術」最高給付金額以附表一所列「門診手術費用保險金限額 」為限。
於被保險人不以全民健康保險之保險對象身分接受診療；或前往不具有 全民健康保險之醫院接受診療者，致各項醫療費用未經全民健康保險給付，本公司依被保險人實際支 付之各項費用之80％給付，惟仍以前述各項保險金條款約定之限額為限。
-範例條款解析-
以這個條款為例，被保險人用全民健保身分就醫，接受門診手術，保險公司會理賠被保險人應該自行負擔的部分，以及健保不給付的手術費用部分。
如果不是以全民健康保險之保險對象身分接受門診手術，保險公司只會按被保險人所發生實際支出手術費的80%支付保險金。
如果不是以全民健康保險之保險對象身分接受門診手術，保險公司只會按被保險人所發生實際支出手術費的80%支付保險金。
但每次會有一定的支付上限，以附表所載金額為限。
提供這類保障的險種
醫療險
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一年期實支實付醫療險，提供醫療實支實付等給付
共14個商品
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醫吉讚醫療健康保險附約(HSD)-計畫5
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實在醫靠醫療費用健康保險附約(XHB)-計劃2
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- • 實支實付與住院日額二選一，擇優給付
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好康泰住院醫療限額給付健康保險附約(MAJISA)-3單位
中國人壽#保證續保 #壽險公司 #住院/看護 #附約繳1年期8,716元/年年齡/35 性別/女 保障期間/1年期 方案別/3單位精選- • 保證續保至80歲，高齡醫療有保障
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呵護安心住院醫療健康保險附約(U1D)
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新住院醫療限額給付健康保險附約（108）(AMRNTR1)-計劃一
保誠人壽#保證續保 #壽險公司 #附約繳1年期1,496元/年年齡/35 性別/女 保障期間/1年期 方案別/計劃一精選- • 保證續保至75歲，高齡醫療有保障
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02
定期實支實付醫療險，提供醫療實支實付等給付
共8個商品
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長青健康保險附約(HRIE、HRIF、HRIG、HRIH)-計劃A
富邦人壽#壽險公司 #住院/看護 #附約繳至74歲2,470元/年年齡/35 性別/女 保障期間/至80歲 方案別/HRIE精選- • 保障至80歲，高齡醫療有保障
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好時光實支醫療定期健康保險附約(IJ)-HS-20
新光人壽#壽險公司 #住院/看護 #附約繳10年期10,576元/年年齡/35 性別/女 保障期間/10年期 方案別/HS-20精選- • 實支實付與住院日額二選一，擇優給付
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- 醫療實支實付最高20萬元等
- 門診手術實支最高1萬元
- 住院日額最高2000元/日
- 特定輔具最高1萬2000元
- 無理賠回饋見詳情
- 投保年齡15~45歲可投保
- 保障年期保障10年
- 繳費年期10年期
三倍守護住院醫療定期保險附約(HSC)-計畫三
宏泰人壽#壽險公司 #住院/看護 #定額 #附約繳10年期 保2000元90,202元/年年齡/35 性別/女 保障期間/至90歲 方案別/計畫三精選- • 保障至90歲，高齡醫療有保障
- • 繳費期間為日額型，繳費期滿後改為實支實付型
- • 實支實付與住院日額二選一，擇優給付，總理賠限額為年繳保費總和3倍
- • 身故保險金或滿期保險金，總繳保費*80%扣除已領醫療理賠金
- 醫療實支實付最高24萬元等
- 門診手術實支最高1萬5000元
- 住院日額見詳情
- 特別病房增額見詳情
- 住院手術最高2萬元
- 門診手術最高2000元
- 期滿領回見詳情
- 其他醫療給付見詳情
- 身故見詳情
- 投保年齡0~65歲可投保
- 繳費年期10/20/30年期
- 投保額度2000元
- 保障年期保障至90歲
永享樂活住院醫療定期保險(MAJIDB)-10萬
中國人壽#小額 #壽險公司 #住院/看護 #定額 #主約繳10年期 保10萬元67,240元/年年齡/35 性別/女 保障期間/至90歲精選- • 醫療險主約可單獨投保，保障至90歲
- • 繳費期間為日額型，繳費期滿後改為實支實付型
- • 實支實付與住院日額二選一，擇優給付
- • 身故保險金或滿期保險金，總繳保費*1.06扣除已領醫療理賠金
- 醫療實支實付最高10萬元等
- 門診手術實支最高1萬5000元
- 住院日額最高1000元/日等
- 特別病房增額最高2000元/日
- 期滿領回見詳情
- 身故見詳情
- 投保年齡0~65歲可投保
- 繳費年期10/20年期
- 投保額度10萬元
- 保障年期保障至90歲
好實在住院醫療終身健康保險附約(HRFE/HRFF/HRFG/HRFH/HRGE/HRGF/HRGG/HRGH/HRHE/HRHF/HRHG/HRHH)-HRF-計劃A
富邦人壽#壽險公司 #住院/看護 #附約繳10年期51,560元/年年齡/35 性別/女 保障期間/至110歲 方案別/HRFE- 醫療實支實付最高6萬6198元等
- 門診手術實支最高12萬元
- 住院日額最高500元/日等
- 特定手術最高30萬元
- 保費豁免見詳情
- 期滿領回見詳情
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- 投保年齡0~65歲可投保
- 保障年期保障至110歲
- 繳費年期10/20年期或繳至80歲
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FAQ常見問題
門診手術保險金(實支實付)通常怎麼保？
目前市面上有哪些保險商品有門診手術保險金(實支實付)保障？
哪類的保險商品會有門診手術保險金(實支實付)保障？