醫療險重點必知
醫療險重點必知
什麼是實支實付？為什麼實支實付這麼受歡迎？
實支實付是保險公司理賠的一種方式，意思是「只要在和保險公司約定好的額度內，實際花多少錢、保險公司就會賠多少錢」，目前僅出現在醫療險以及意外險的醫療部分。
由於近年健保改制，住院日數縮短、自費金額普遍提高，因此能按照實際支出彈性變化、達到損害填補的實支實付醫療保障越來越被重視。又因為能夠副本理賠，因此雙實支、多實支也取代了傳統定額型商品的地位，是目前主流的醫療險規劃方式。
誰需要實支實付？實支實付怎麼買？
台灣有完善的全民健保制度，基礎的醫療保障相對是足夠的。實支實付因為理賠的是「自費的部分」因此格外適合想提升醫療品質的人，能放心享受更高級的病房、較新或是效果較好的治療方式與醫材。反之如果都只使用最基本的醫材、住健保房的話，實支實付保單對你的幫助就有限。
另外實支實付也很適合長期在海外居住的人，因為看國外看醫生很貴。雖然在國外醫療未經健保會被打65折，但透過雙實支的規劃就能補足。
實支實付怎麼付？費用項目怎麼看？
實支實付險的給付，常分成三大部分，並且有各自約定的限額（也有的商品只分成兩部分或是不分）：
- 病房費用保險金
- 手術費用保險金
- 住院醫療費用保險金 (重要!)
最被重視的就是「住院醫療費用保險金」，這一個項目包含各種雜項費用，基本上除去病房費、手術費，剩下的都可以歸在此類。
但要仔細看好條款上面寫的費用項目，比如像下面這個例子，他寫出第五項其實就代表了「其他住院醫療費用」，如果他沒有這樣寫，就表示這張保單只接受有列出的名目，一般建議一定要挑選這種比較寬鬆的條款！
- 醫師診查費及會診費。
- 在醫院使用之藥品（含醫師指示用藥）、注射藥液及注射技術費。
- 血液（非緊急傷病必要之輸血）。
- 掛號費及證明文件。
- 超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
再來會看手術費用是否會因為項目有限額。有些保單對於長期住院、重大手術，有額度提高的設計，如果擔心保額不足，則這個對你可能有幫助。有些保單會提供「日額選擇權」，意思是如果該次住院沒有什麼支出時，可以選擇改為「日額給付」按天數理賠，提供更高的彈性。
實支實付投保上限? 什麼是副本理賠？雙實支實付有什麼好處？
去醫院批價時拿到的收據只有一份，就是所謂的「正本」，那只能申請一家保險公司怎麼辦？於是後來有了「接受副本理賠」的保單，指的是可以用醫院蓋章後的影本，也就是「副本」來申請理賠。
第一張實支實付保單可以說是填補自費的損失，第二張以上就可以當成填補醫療外其他損失，比如看護費、營養品等。以及大家最看重的，是彌補療養期間的收入損失，這在一定程度上取代了傳統住院日額保單的功能。
一個人最多能有 1正本、2副本、1附加自負額，共3+1張實支實付保單。
實支實付保單理賠門診嗎？
基於保大不保小的原則，過往大多商品重視的是「住院」相關的醫療給付，一般認為，如果手術在門診就能解決，那可能也不是很嚴重。但隨著醫療進步，現在很多手術在門診就能完成，很多人就會覺得醫療險好像沒什麼用，因此很多保單開始涵蓋了「門診手術」讓醫療險能更實用。
如果你想選擇有包含門診手術的商品，需要特別注意有些可能只提供定額或額度較低，應注意給付額度是否符合你的需求。
如果是門診處置、或是門診用藥，則一般實支實付保單都是不給付的。
實支實付保單理賠哪些手術？
手術的認定，是最容易發生理賠爭議的項目。在檢視保單條款時，你首先要看給付條件是否要求「住院」，再來是看手術的定義，目前常見的手術定義方式有以下幾種：
- 依照「全民健保醫療費用支付標準」第二部第二章第七節
這就是常聽到的健保227手術。理賠時會直接看醫院開出的手術代碼，是否在健保227中；有的話就理賠，不然就不賠。 - 依照保險公司的手術列表，不在上面可以協議理賠（意思是有可能不賠，要看保險公司判斷）
部分保險公司會在保單裡表列有保障的手術項目，通常都有幾千項，是一張超~~級長表。而如果不幸動的手術在表中仍然找不到一樣的項目，還可以和保險公司協議理賠；實務上就是，保險公司會在手術表上，找一個和保戶實際的手術方式最相近的來理賠 - 沒有明確定義，在名詞定義裡未寫出
條款寫「手術」或「外科手術」但沒有明確定義，這種默認為比較寬鬆，日後若遇到爭議問題，有比較大的爭取空間。字面上「手術」又比「外科手術」更寬鬆。
什麼是自負額保單，為什麼比較便宜？
在一般的實支實付保單上，你可能會看到「限額60,000元」，這表示假設你超出健保的醫療費是 $37,000，這張保單就可以理賠你 $37,000。
而在自負額實支實付保單上，你會看到兩個數字例如「自負額20,000元，限額60,000元」，這表示剛剛的 $37,000 你需要自行負擔 $20,000，這張保單只會賠你 $17,000。
所以這張保單實際上只會賠最高40,000元，而且收據費用如果低於20,000都不會出險，保費自然比較便宜。
那自負額保單到底是做什麼用的？以剛剛的例子來說，如果你有一張「限額20,000元」的實支保單，再加上「自負額20,000元，限額60,000元」的自負額保單，那就等於你有一張「限額60,000元」的實支保單了。
想必你已經看出，其實它就是用來提高原本那張實支的額度的。因此這類保單都是附約或附加條款，並且通常要跟該公司的實支實付商品搭售。適用已保滿3張或最高額，還想再加額度的人。
類別選項
不限類別
01 一年期實支實付醫療險，提供醫療實支實付等給付
02 定期實支實付醫療險，提供醫療實支實付等給付
03 終身實支實付醫療險，提供醫療實支實付等給付
01
一年期實支實付醫療險，提供醫療實支實付等給付
- 新光人壽
新呵護安心住院醫療健康保險附約(U5)
找顧問繳1年期 保計劃30年齡/35 性別/女 保障期間/1年期11,347元/年- 保證續保至80歲，高齡醫療有保障
- 重大手術或加護/燒燙傷病房，限額提高到2倍
- 長期住院時，每日病房限額倍增
- 實支實付與住院日額2選1，擇優給付
- 雜費(概括式)、手術費共用理賠額度
- 醫療實支實付最高30萬元等
- 門診手術實支最高1萬5000元
- 住院日額最高3000元/日
- 特定輔具見詳情
- 住院前後門診最高1500元
- 其他醫療給付見詳情
- 投保年齡0~65歲可投保
- 繳費年期1年期
- 投保額度5~30單位
- 保障年期保障1年
精選說明詳情與試算 - 臺銀人壽
新金安心住院醫療健康保險附約(1Z)
找顧問繳1年期 保3單位年齡/35 性別/女 保障期間/1年期8,064元/年- 醫療實支實付見詳情
- 門診手術實支最高1萬元
- 住院日額最高3000元/日+最高1500元/日
- 門診手術1000元
- 特定手術3萬元
- 特定輔具最高10萬元
- 無理賠回饋見詳情
- 投保年齡0~70歲可投保
- 繳費年期1年期
- 投保額度1~3單位
- 保障年期保障1年
- 凱基人壽
超康泰自負額住院醫療健康保險附約A型(LEGOTA)-計劃一(限特定通路銷售)
找顧問繳1年期年齡/35 性別/女 保障期間/1年期 方案別/計劃一3,091元/年- 醫療實支實付見詳情
- 門診手術實支見詳情
- 投保年齡0~70歲可投保
- 保障年期保障1年
- 繳費年期1年期
- 凱基人壽
超康泰自負額住院醫療健康保險附約C型(LEGOZA)-計劃二(限特定通路銷售)
找顧問繳1年期年齡/35 性別/女 保障期間/1年期 方案別/計劃二3,479元/年- 醫療實支實付見詳情
- 門診手術實支見詳情
- 投保年齡0~70歲可投保
- 保障年期保障1年
- 繳費年期1年期
- 凱基人壽
超康泰自負額住院醫療健康保險附約B型(LEGOVB)-計劃三(限特定通路銷售)
找顧問繳1年期年齡/35 性別/女 保障期間/1年期 方案別/計劃三694元/年- 醫療實支實付見詳情
- 門診手術實支見詳情
- 投保年齡0~70歲可投保
- 保障年期保障1年
- 繳費年期1年期
- 凱基人壽
心康泰住院醫療限額給付健康保險附約(MAHUGA)-1單位(限特定通路銷售)
找顧問繳1年期年齡/35 性別/女 保障期間/1年期 方案別/1單位6,780元/年- 醫療實支實付最高10萬元等
- 門診手術實支最高1萬5000元
- 住院日額1100元/日
- 特定處置最高6萬元
- 其他醫療給付1100元
- 投保年齡0~70歲可投保
- 保障年期保障1年
- 繳費年期1年期
03
終身實支實付醫療險，提供醫療實支實付等給付
- 我要投保臺銀人壽
新軍人照護終身醫療健康保險(JK)
繳20年期 保1000元年齡/35 性別/女 保障期間/至111歲24,950元/年- 高齡實支保障：保險年齡70歲起，享終身實支實付。
- 住院醫療日額3,000倍，終身醫療帳戶
- 住院日額、手術定額，特定醫材再提供補助保險金
- 若持續無理賠，醫療保障增值20%~60%
- (本商品並未限制職業須為軍人)
- 醫療實支實付最高10萬元
- 住院日額1000元/日+500元/日
- 特別病房增額3000元/日等
- 住院手術5000元
- 門診手術2000元
- 特定手術5萬元
- 特定醫材最高2萬元
- 住院前後門診250元
- 健康增值見詳情
- 期滿領回見詳情
- 身故見詳情
- 投保年齡0~65歲可投保
- 繳費年期10/20年期
- 投保額度500~3000元
- 保障年期保障至111歲
精選說明詳情與試算 - 我要投保新光人壽
實全實美醫療終身健康保險
繳20年期 保10萬元年齡/35 性別/女 保障期間/至110歲27,420元/年- 高齡實支保障：保險年齡76歲起，享終身實支實付。
- 保險年齡75(含)歲前，享住院日額等定額保障。
- 醫療帳戶最高可理賠至「住院日額3,600倍」。
- 保本設計，身故給付「應繳保險費總和」之1.02倍扣除已申領之各項保險金後之餘額，若未用超過所繳保費可留給家人。
- 醫療實支實付見詳情
- 門診手術實支見詳情
- 住院日額見詳情
- 特別病房增額見詳情
- 住院手術見詳情
- 門診手術見詳情
- 特定輔具見詳情
- 住院前後門診見詳情
- 期滿領回見詳情
- 其他醫療給付見詳情
- 身故見詳情
- 投保年齡0~65歲可投保
- 繳費年期10/15/20年期
- 投保額度5萬~30萬元
- 保障年期保障至110歲
精選說明詳情與試算
FAQ常見問題
Q1
醫療實支實付醫療險有推薦的嗎？
Q2
醫療實支實付醫療險怎麼選？有哪些？
Q3
除了醫療實支實付醫療險外，大家都買哪些醫療險？