實支實付醫療險是什麼? 最新規劃重點,正副本規定與推薦

實支實付醫療險是什麼？

看實際收據、額度內實報實銷，需注意收據可否用「副本理賠」

目前市面上保單實支實付醫療險的給付項目大致可分4類。申請實支實付理賠時需要「提供醫療費用收據」，如果想要規劃兩張以上，要特別注意是否可「副本理賠」。此外常見的3大誤區投保前也需注意。

整體而言，實支實付是注重損失補償的保險，可以「有效轉嫁醫療費用風險」，購買時需注意收據是否可接受「副本理賠」。

實支實付保單推薦

醫療險實支實付保單選擇時需注意 4大重點：

1. 正副本理賠規定
2. 保額是否足夠
3. 手術的認定方式
4. 住院醫療雜費是「列舉式」或「概括式」
5. 可搭配的主約是否符合需求

此外由於近期政策方向轉變，建議把握時機補足兩張。完整投保攻略↓

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實支實付醫療險的給付項目有哪些？

目前市面上有提供實支實付的保單，通常會在保單條款或是DM中看到以下幾個給付項目：

• 每日病房費用保險金限額：即「病房費用」，用來賠住院時升等病房的差額
• 住院手術費用保險金限額：即「住院手術費用」，用來賠住院時動手術的費用
• 住院醫療費用保險金限額：即「住院醫療費用」，用來賠住院費用中，不屬於病房費也不屬於手術費的費用，就是一般常聽到的醫療雜費
• 門診手術費用保險金限額：即「門診手術費用」，用來賠在門診動手術的手術費

而在部分保單中，可能會看到類似下面的給付項目：

• 手術費用保險金限額：這個項目的意思就是只要是手術費用都會賠，不管是否有沒有住院。簡單來說就是「住院手術費用」和「門診手術費用」共用一個限額。
• 醫院各項雜費及外科手術費用保險金限額：這個項目的意思就是「住院手術費用」和「住院醫療費用」共用同一個限額。

總的來說，目前市面上實支實付賠付的項目大抵分成四種。而在保單條款中只要是分開列的項目。

一年期、定期、終身實支實付差在哪？

三者優缺點整理如下：

	保障/繳費	優點	缺點
一年期	一年一約、每次保一年	年輕時保費便宜、可隨時解約彈性大	1. 高齡(通常為80歲以後)無保障 2. 自然費率保費、年紀越大保費越貴
定期	保多久、繳多久(ex:保10年繳10年)	1. 保費固定、總繳保費可能低於一年期 2. 部分可保至90歲	1. 投保初期保費負擔較大 2. 中途解約不划算 3. 實支實付保障可能會延遲啟動
終身	繳固定年限(ex:20年)、保終身	1. 保障終身(100歲+)	1. 保費負擔較大 2. 中途解約不划算 3. 實支實付保障會延遲啟動

實支實付怎麼保？5大重點

重點1、正副本理賠規定、

想規劃超過一張實支實付，需注意是否可接受副本收據理賠

由於實支實付保障需要看醫療收據理賠，而醫院開立的醫療收據正本只有一份；即使一次向醫院申請多份收據，或是申請補發，都只會有一份是正本。

因此若您有超過一張「醫療實支實付」保單（不管是一年期、定期或終身），就要確認至少要有一家的保單能接受副本理賠，避免要申請理賠時只用選擇一家、白白浪費先前繳的保費。

近年政府調整相關規範，往後可能只能投保一張實支實付保單，我們也已為您整理新的投保策略。

重點2、保額是否足夠

實支實付保單最重要的四大項目「住院醫療費用（即醫療雜費）」、「住院手術費用」、「門診手術費用」、「病房費用」。

有部分保險公司會將「住院醫療費用」和「住院手術費用」的額度合併計算，好處是實際理賠上較彈性、額度看得到用得到。缺點是這類保單通常就沒有重大手術的加乘，因此在某些情況下整體理賠限額會較低。

也有保險公司將「住院手術費用」和「門診手術費用」的額度合併計算，這類保單在實際理賠上非常實用。主要是由於醫療技術進步，一些以往需住院的手術皆可門診直接處理。合併住院/門診手術保額可以拉高門診手術費用的額度。

此外，每張的四個項目保額通常是相互綁定的、無法自由設定，例如A保單是2,000元病房費用搭配15萬住院醫療雜費，而B保單則可能是3,000元病房費用搭配20萬醫療雜費。

因此選擇時，建議以「住院醫療雜費」為基準，因為實際的醫療費用收據中，屬於這一類的費用通常是最高的（根據統計，多半可佔到總醫療支出的60%以上）。整體而言，各項實支實付建議保額如下：

項目	建議保額
病房費用	至少2,000元/日以上
住院手術費用	重大手術至少10萬以上
住院醫療雜費	至少10萬以上
門診手術費用	至少3萬以上

重點3、手術的認定方式

目前市面上實支實付保單，各家對手術的認定不盡相同，大抵可以分成以下幾種：

1. 依照「全民健保醫療費用支付標準」第二部第二章第七節：就是常聽到的健保227手術。理賠時會直接看醫院開出的手術代碼，是否在健保227中；有的話就理賠，不然就不賠。
2. 依照保險公司的手術列表，不在上面可以協議理賠：此類實支實付保單中會有一張「手術表」，上面包含幾千項手術。而如果不幸動的手術在表中仍然找不到一樣的項目，還可以和保險公司協議理賠。實務上就是，保險公司會在手術表上、找一個和保戶實際的手術方式最相近的來理賠。
3. 沒有明確定義，在名詞定義裡未寫出：此類保單通常會在保單條款中寫「手術」或「外科手術」，但沒有明確定義，屬於理賠標準比較寬鬆的保單。日後若遇到爭議，對保戶來說會比其他兩類保單有更大的爭取空間。

重點4、住院醫療雜費是「列舉式」或「概括式」

建議優先選擇「概括式」保單

住院醫療雜費主要的目的是支應病房費用、手術費用以外的其他住院費用。

而針對住院醫療雜費，若保單採用「列舉式」，則只有正面表列在保單條款上的項目保險公司才會理賠。「列舉式」的優點是只要有列到的項目就一定會會理賠，但缺點則是由於醫療技術不斷進步、住院所需開銷項目不斷變化，「列舉式」保單無法隨之調整，實際理賠時較不靈活。

「概括式」保單則相對較彈性，只要是必要性的住院醫療支出且不屬於病房費用、手術費用者，基本都可以理賠。

如何判斷列舉式與概括式→

重點5、可搭配的主約是否符合需求

一年期實支實付醫療險多為附約，需搭配主約投保

一年期實支實付醫療險多為附約，需要搭配另一張主約才可以投保。此外，一年期實支實付附約的有效期限不能長於主約。因此建議優先選擇保障年期長的主約。目前可以搭配的主約大抵有以下險種可選：

• 終身壽險
• 終身醫療險
• 重大傷疾病險

可搭配的主約主要受限於各家保險公司的投保規則。有些高CP值的一年期實支實付附約，可能會需要搭配一張保費/保額較高的主約。因此投保一年期實支實付醫療險時建議還要將可搭配的主約一同納入考量。

完整說明→

實支實付常見誤區！投保前必知

誤區1、只要不超過額度，醫院開的帳單保險公司都會付？

不對！
目前市面上所有的實支實付醫療險保單，都會在保單條款中明確規範實支實付的範圍。

市售保單實支實付險通常分成三大費用項目，這些項目各自有自己的限額：

• 病房費用保險金
• 手術費用保險金：又分「門診手術實支」與「住院手術實支」，多數保險公司
• 住院醫療費用保險金：即住院醫療雜費）

而最被重視的就是「住院醫療費用保險金」，這一個項目包含各種雜項費用，基本上除去病房費、手術費，剩下的都可以歸在此類。

但要仔細看好條款上面寫的費用項目，比如像下面這個例子，他寫出第五項其實就代表了「其他住院醫療費用」，如果他沒有這樣寫，就表示這張保單只接受有列出的名目，一般建議一定要挑選這種比較寬鬆的條款！

一、醫師診查費及會診費。
二、在醫院使用之藥品（含醫師指示用藥）、注射藥液及注射技術費。
三、血液（非緊急傷病必要之輸血）。
四、掛號費及證明文件。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

誤區2、實支實付能理賠所有醫療，處置、門診手術也會賠？

不一定！
住院、住院手術一定會賠，但門診手術、特定處置需要看條款規範！

舉例來說，如果你的條款寫的是：「按住院期間內或接受門診外科手術時所發生……」就是有包含門診手術，但是不包含處置。

如果您的實支實付保單有包含「特定處置費用保險金」，才能理賠處置費用，但這類保障通常是「正面表列可理賠的項目」，如果沒有列到就不會賠。此外，還有可能按照項目有不同比例的限額。

誤區3、醫美整型、懷孕、牙科手術也會賠？

不會！
醫美、懷孕、牙科手術通常都是「除外不保項目」，實支實付保單不理賠

美容整形、正常的懷孕生產，這些項目通常都在實支實付醫療險的除外不保項目裡，因此保險公司會拒賠。此外，很多人關心的牙科手術則是要看條款而定，不是每一家都能投保。

常見的除外不保事項如下：

1. 犯罪行為（包括施用毒品）、故意行為（包括自殺及自殺未遂）。
2. 美容手術、外科整形手術（重建基本功能之必要整形例外）。
3. 外觀可見之天生畸形。
4. 非事故治療為目的之牙科手術。
5. 裝設義肢等其它附屬品（如果是意外傷害導致的則例外）。
6. 健康檢查、戒毒、療養等非以直接診治為目的之行為。
7. 懷孕、流產或分娩及其併發症（但因醫療行為導致的情況例外，詳細請看條款）。
8. 8.不孕、人工受孕、非以治療為目的之避孕及絕育手術。