手術定額是什麼? 2024最新手術定義, 推薦與投保攻略
手術定額是什麼？
根據手術表決定手術倍率，約定單位金額×手術倍率；或是只要有動手術就賠一筆固定的錢
目前市面上手術定額保單主要有兩種賠法：
- 根據實際動的手術，查詢保單條款手術表中該手術的倍率，按照「約定的單位金額 × 手術倍率表上的倍率」計算理賠金
- 只要有動手術，就依照保單條款上約定的金額賠付
「第一種賠法手術定額」的優勢是當進行重大手術（如重要臟器移植等）時，理賠的金額可能會比實支實付還要更高，而且由於不需要醫療收據，保戶可以更自由地運用這筆錢。然而缺點則是小手術通常理賠金不高，可能無法支應相關開支。
「第二種賠法手術定額」的優勢則是確定性極高，只要住院動手術或是門診動手術，固定就會領到一筆錢。但缺點就是金額通常不高，實際上作用比較像是慰問金（紅包）。
整體而言，手術定額的作用與住院日額較類似，主要都是補足非醫療費用的損失，如術後營養品、輔具等的費用。若尚無手術定額醫療險，建議優先選擇第一種賠法的手術定額保單。
怎樣算「手術」？市面保單手術定義種類整理
手術定額在實務理賠上，最容易發生爭議的就是「手術的定義」。這也是是金融消費評議中心常見的爭議類型之一。
保險上的手術，和我們一般直觀認為的「手術」是有差異的；而目前各保險公司各家條款也沒有統一的定義。整理目前市面上手術定額保單對於手術的定義，大抵有以下幾種：
- 依照「全民健保醫療費用支付標準」第二部第二章第七節
- 依照「全民健保醫療費用支付標準」第二部第二章第六節
- 依照「全民健保醫療費用支付標準」第三部第三章第四節
- 依照保險公司的手術列表，不在上面可以協議理賠
- 沒有明確定義，在名詞定義裡未寫出
一步驟快速判斷是否理賠：您接受的手術是否屬於2-2-7、2-2-6、3-3-4 屬於2-2-7：基本上是符合大多保單的手術定義的 屬於2-2-6：「手術保險金」不會理賠的，需看保單是否有「處置醫療保險金」 屬於3-3-4：需要看保單條款是否有列入3-3-4，或是保單手術是否「沒有明確定義」且未排除牙科手術 不屬於以上三種：需要看條款是否屬於「沒有明確定義」，且需再去爭取協議理賠
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手術定義完整說明
1. 依照「全民健保醫療費用支付標準」第二部第二章第七節
指保單條款明確寫出對「手術」的定義是「健保支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術」，這屬於非常明確的定義，經查詢在這個列表中就理賠，不在列表就不理賠。一般比較會產生爭議的是不需要住院的治療，它們可能是歸類於226處置。
2. 依照「全民健保醫療費用支付標準」第二部第二章第六節
指保單條款明確寫出對「處置」的定義是「健保支付標準第二部第二章第六節所列舉之處置」。一般來說程度比較輕的治療會放在這一節，比如「大腸鏡息肉切除術」，就不是227而是屬於226的處置。
3. 依照「全民健保醫療費用支付標準」第三部第三章第四節
指保單條款明確寫出對「手術」的定義包含「健保支付標準第三部第三章第四節」，這一節是牙科的治療項目，有些條款會再細分到3343是牙科外科手術、3342是牙科門診手術。
4. 依照保險公司的手術列表
指保單條款有提供類似「手術名稱及費用表」或「手術項目給付比率表」，上面列舉了非常多手術項目，基本上你看到有不同給付比率的商品，都會有這張表。此種情況就是基於該表為保障範圍。還有一些保單使用「符合國際疾病傷害及死因分類標準（ICD-9-CM）手術處置碼之指定範圍」，這同樣為列舉手術項目表的一種。
⭐ 部分條款可以協議理賠
條款上一般會寫出不在表上的處理方式，比如：「被保險人所接受的手術，若不在附表所載項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。」就是可採取協議理賠的意思。但這並不表示就可以按廣義手術理賠，還需要看保險公司對於手術的定義是上面哪一種。
5. 沒有明確定義，在名詞定義裡未寫出
指保單條款上並沒有明確寫出一個定義，只有提及「手術」或是「外科手術」且沒有在名詞定義的章節額外解釋。這類保單屬於手術定義相對彈性、寬鬆的保單。過去實務上保險公司一般會用以下三個條件認定：
- 麻醉
- 切割
- 縫合
但由於醫療技術不斷進步，這樣的認定不夠精確，實務上通常仍有爭取空間。
整體而言，只寫「手術」的保單要比寫「外科手術」的保單定義再更寬鬆。因為廣義來說一切醫療上侵入性之診療行為都可算是手術（像是內視鏡、注射、切片等），若遇到爭議，也有比較大的爭取空間。而「外科手術」則是需要使用切割、縫合等用刀、剪所做的治療才算是外科手術。
手術定額理賠常見不賠狀況
和所有其他保險相同，手術定額醫療險針對「除外責任」、「不保事項」不會理賠。
醫療險常見的除外／不保事項包括：醫美整形、健康檢查、療養、戒毒、懷孕、流產、人工受孕、絕育手術等。此外部分保險公司也會排除牙科相關醫療行為。
最後，還需要注意保險金是否寫的是「住院手術」或「門診手術」。如果有的話，就要基於上述定義的基礎、再加上當次手術有沒有實際住院來分辨。
舉個例子 保單的保障項目為「住院手術定額保險金」。 由於有寫明「住院」，表示必須要住院並動手術，保險公司才會理賠。如果是在門診就完成手術、沒有住院，則無法理賠。
怎麼知道我進行的治療，符不符合手術定義？
若不確定所接受的「手術項目」是屬於「醫療服務給付項目及支付標準」的哪一節，可利用「衛生福利部中央健康保險署」提供的的網路查詢服務找到「診療項目代碼」，搜尋介面如下圖：
通過搜尋，我們發現「單側次全甲狀腺切除術」這個手術的代碼是「82001C」，如下圖：
之後需要下載「支付標準壓縮檔.zip」，裏面按照章節分成很多份文件，只要搜尋該診療項目代碼屬於哪一份文件，就可以判斷了。比如「82001C 單側次全甲狀腺切除術」就在「2-2-7第二部第二章第七節」這個文件中找到了，因此它屬於健保227範圍。