實支實付醫療險是什麼? 常見誤區、重要觀念大解析

實支實付:約定好的額度以內、花多少賠多少

實支實付是一種「限額理賠」指的是「實際花多少錢、保險公司就會賠多少錢,但不能超過約定的金額上限」。

由於保險公司不一定會給付到最高金額,因此保費相較於「定額理賠」會更便宜。

而由於保費更便宜,消費者就可投保更高的額度,讓損害盡量都能被填補!

【常見誤區】實支實付能理賠所有醫療,處置、門診手術也會賠

不盡然!住院、住院手術一定會賠,但門診手術、特定處置需要看條款規範!

舉例來說,如果你的條款寫的是:「按住院期間內或接受門診外科手術時所發生……」就是有包含門診手術,但是不包含處置。

如果你的保單有「特定處置費用保險金」才有理賠處置,但通常他是正面表列的項目表,並且可能按照項目有不同比例的限額。

另外就是如果是除外不保項目,也不會理賠!比如美容整形、正常的懷孕生產,都在除外不保項目裡,保險公司會拒賠。很多人關心的牙科手術,要看條款而定,常見的除外不保事項如下:

  1. 犯罪行為(包括施用毒品)、故意行為(包括自殺及自殺未遂)。
  2. 美容手術、外科整形手術(重建基本功能之必要整形例外)。
  3. 外觀可見之天生畸形。
  4. 非事故治療為目的之牙科手術。
  5. 裝設義肢等其它附屬品(如果是意外傷害導致的則例外)。
  6. 健康檢查、戒毒、療養等非以直接診治為目的之行為。
  7. 懷孕、流產或分娩及其併發症(但因醫療行為導致的情況例外,詳細請看條款)。
  8. 8.不孕、人工受孕、非以治療為目的之避孕及絕育手術。

【常見誤區】只要不超過額度,醫院開的帳單保險公司都會付

錯!目前市面上所有的醫療險商品,都會白紙黑字規範實支實付的範圍!

通常實支實付險會分成三大費用項目,這些項目各自有自己的限額:

  • 病房費用保險金
  • 手術費用保險金
  • 住院醫療費用保險金

而最被重視的就是「住院醫療費用保險金」,這一個項目包含各種雜項費用,基本上除去病房費、手術費,剩下的都可以歸在此類。

但要仔細看好條款上面寫的費用項目,比如像下面這個例子,他寫出第五項其實就代表了「其他住院醫療費用」,如果他沒有這樣寫,就表示這張保單只接受有列出的名目,一般建議一定要挑選這種比較寬鬆的條款!

一、醫師診查費及會診費。
二、在醫院使用之藥品(含醫師指示用藥)、注射藥液及注射技術費。
三、血液(非緊急傷病必要之輸血)。
四、掛號費及證明文件。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

【重要觀念】哪些算手術?外科手術和手術竟然不一樣!?

手術的認定,是金融評議中心統計,最容易發生理賠爭議的項目。從目前市面實際上有的保單,歸納手術的定義方式有以下幾種:

  1. 依照「全民健保醫療費用支付標準」第二部第二章第七節
    這就是常聽到的健保227手術。理賠時會直接看醫院開出的手術代碼,是否在健保227中;有的話就理賠,不然就不賠。
  2. 依照保險公司的手術列表,不在上面可以協議理賠(意思是有可能不賠,要看保險公司判斷)
    部分保險公司會在保單裡表列有保障的手術項目,通常都有幾千項,是一張超~~級長表。而如果不幸動的手術在表中仍然找不到一樣的項目,還可以和保險公司協議理賠;實務上就是,保險公司會在手術表上,找一個和保戶實際的手術方式最相近的來理賠
  3. 沒有明確定義,在名詞定義裡未寫出
    條款寫「手術」或「外科手術」但沒有明確定義,這種默認為比較寬鬆,日後若遇到爭議問題,有比較大的爭取空間。字面上「手術」又比「外科手術」更寬鬆。
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